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資陽市(區)各檔次參保人員住院醫療待遇及結算

發布時間:2020-03-12 12:47 本文來源: 醫保科

資陽市(區)各檔次參保人員住院醫療待遇及結算

     

     基本醫療保險:

     住院醫療費用實行單次住院結算支付,全年累計,設起付線和封頂線,起付線以上封頂線以下符合基本醫療保險支付范圍、扣除個人首付費用和起付金后的醫療費用(以下簡稱“住院合格費用”),統籌基金按比例支付。

        起付線(起付金)標準(紅色為我院標準

醫療機構級別
第一、二檔




第 三、四檔












本地
異地
本地(含異地長期居住備案)
異地




















轉診轉院、急診急救備案
未備案
一級以下醫療機構
100元
300元
100元
300元
1200元
一級醫療機構(含鄉鎮衛生院)
200元
400元
200元
400元




二級乙等醫療機構
400元
600元
400元
600元




二級甲等醫療機構
600元
800元
600元
800元




三級乙等醫療機構
800元
1000元
800元
1000元




三級甲等醫療機構
1000元
1200元
1000元
1200元




        第一二檔次退休人員分別按上述本地、異地標準降低200元;一個統籌年度內多次住院的每次遞減50元,但不得低于100元。

        第一類特殊疾病和艾滋病患者及第一、二檔次年滿80周歲以上的老年患者一個統籌年度內多次住院的,只計算年度第一次住院起付金。

        在24小時內完成轉院的,視為連續住院,轉入上級定點醫療機構,住院起付金額負擔差額部分;轉入下級定點醫療機構,不再設置住院起付金。

      (二)支付比例。

      1、參保人員在定點醫療機構發生的住院合格醫療費用,按以下比例支付(紅色為我院標準

醫療機構級別
第一、二檔












第 三 檔








第 四 檔








備注




本地
異地
退休
>70周歲
本地(含異地長期居住備案)
異地




本地(含異地長期居住備案)
異地




 
第一類特殊疾病患者在相應檔次支付比例的基礎上提高5%;住院合格費用總支付比例不超過100%





























轉診轉院、急診急救備案

未備案

轉診轉院、急診急救備案
未備案

一級以下醫療機構
95%
75%
在上述基礎上分別提高5%
在上述基礎上分別提高5%
85%
45%
35%
80%
40%
30%




一級醫療機構(含鄉鎮衛生院)
90%
70%




















80%



75%





二級乙等醫療機構
85%
65%




















70%



65%





二級甲等醫療機構






















65%


60%












三級乙等醫療機構
80%
60%




















60%



55%





三級甲等醫療機構






















55%


50%












      2、部分藥品、診療項目、醫用材料個人首付比例。

      乙類藥品、支付部分費用的診療項目和醫用材料費用個人先按一定比例自付,余下部份由基本醫療保險統籌基金按規定比例支付。

個 人 首 付 比 例

















醫 用 材 料




診 療 項 目




乙類藥品(最小包裝)




<500元(含)
10%
<300元(含)
10%
<50元(含)
10%
500-3000元(含)
20%
300-1000元(含)
20%
50-100元(含)
15%
3000-10000元(含)
30%
1000-3000元(含)
30%
>100元(含)
20%
10000-30000元(含)
40%
>3000元
40%
 
 
30000-60000元
50%
 
 
 
 
超過60000元以上的費用
100%




納入醫保報銷范圍的限價醫用材料費用在一定限價內個人先按上述比例自付,余下部份由醫療保險按規定支付,超過最高限價以上的費用由個人全額自費。




















   (三)住院床位費支付標準(紅色為我院標準)

醫療機構級別
普通床位費
隔離及搶救
專科醫院、病房
一級以下醫療機構
12元/日
20元/日
精神、傳染、燒傷、腫瘤科上浮20%,兒童、婦產科上浮10%
一級醫療機構
15元/日
30元/日




二級醫療機構
20元/日
40元/日




三級醫療機構
25元/日
50元/日




   參保人員實際住院床位費未達到支付標準的,按實際發生的床位費進行比例支付。

  (四)住院結算

  1、在聯網定點醫療機構即時結算。入院時,參保人員出示社會保障卡和身份證,經醫療機構經辦人員和醫保信息系統確認人、卡、證相符后,按規定辦理住院手續,繳納本次住院預計總費用30%的預付金;出院時,結清個人負擔費用。

 2、在未聯網定點醫療機構結算。

(1)登記備案。入院三日內,由經治醫療機構、參保人員或家屬提供有效身份證件向雁江區醫保局登記備案;

(2)所需資料。住院發票原件、費用匯總清單(必要時提供日清單)、出院證明(加蓋鮮章)、病人及代理人身份證復印件、病人銀行卡復印件,特殊情況提供病歷等材料。

(3)結算地點。第一、二檔次參保人員或代理人直接到雁江區醫保局9-10號窗口審核結算;第三、四檔次參保人員或代理人到所屬街道辦事處或鄉鎮社會事務服務中心審核結算。

(六)參保人員在免責期內因突發疾病死亡所發生的住院或門診搶救合格費用納入統籌基金支付范圍,按住院支付規定結算。

住院大病醫療保險:

(一)起付金

參保人員在一個自然年度內單次或累計住院合規醫療費用,減去基本醫療保險支付金額后,個人負擔金額達到11000元以上,由大病醫療保險按比例賠付。

(二)大病保險賠付比例

起付金
合規醫療費用
第一、二檔




第 三、四檔
















本地
異地
本地(含異地長期居住備案)
異地
























轉診轉院、急診急救備案
未備案
11000元
1.1-5萬(含)
70%
50%
50%
40%
30%




5萬-10萬(含)
80%
60%
60%
50%
40%




10萬以上
90%
70%
70%
60%
50%

   住院補充醫療保險:

參保人員在一個統籌年度內發生的住院合規或合格醫療費用減去基本醫療保險起付金、基本醫療保險和大病保險支(賠)付額后按照以下比例進行賠付。

第一、二檔合規費用




第三檔合格費用








第四檔合格費用








本地
異地
本地(含異地長期居住備案)
異地




本地(含異地長期居住備案)
異地



















轉診轉院、急診急救備案
未備案

轉診轉院、急診急救備案
未備案
60%
40%
50%
40%
30%
20%
10%
5%

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